临床医案 - 2026年07月02日

患者基本信息

• 患者: 辛先生/女士
• 性别: 男
• 年龄: 38岁
• 就诊时间: 2026-06-30T14:06:30.787842+00:00

主诉

血压高，尿酸高，血脂高，脂肪肝

现病史

未详细记录

辨证分析

饮食不节（爱吃）+应酬饮酒+压力大

→ 食积生湿+酒助湿热+肝郁 → 湿郁化热（核心）→ 伤津耗气

→ 心肺不足（脸白、脉沉涩）+ 肾虚精亏（低压90、脉涩）

→ 痰湿内停 → 四高+大便不成形

处方

保和丸合葛花解酲汤化裁 + 紫石英补心法

葛根 15g 黄连 5g 黄芩 9g 茵陈 12g

枳实 10g 神曲 12g 山楂 15g

茯苓 24g 泽泻 15g 白术 12g

砂仁 6g（后下） 白蔻仁 6g（后下）

人参 12g 黄芪 24g 紫石英 30g（先煎）

干姜 6g 决明子 12g 炙甘草 6g

煎服法：水2000ml，紫石英先煎30分钟，入余药（砂仁、蔻仁后下最后5分钟），煮取600ml，分3次饭后1小时温服。

加减：大便成形后泽泻减至12g；口干缓解黄芩减至6g黄连减至3g

AI分析

江柏林·柏玄堂中医病例报告

基本信息

• 姓名：辛惺
• 性别：男
• 年龄：38岁（1987年出生）
• 就诊日期：2026年6月30日
• 主诉：血压高，尿酸高，血脂高，脂肪肝

四诊

望：面色苍白，舌淡胖大、齿痕明显、苔薄白润（湿重热轻，热未上舌）。体型偏胖（176cm/80kg，BMI 25.8）。舌底络脉未见瘀血怒张。 闻：（未录） 问：血压131/90mmHg。大便不成形。口干想喝。睡眠正常。情绪平稳。饮食不节（爱吃），应酬饮酒（被动饮酒，非嗜酒）。工作压力大。既往2025年11月因「血压突高致鼻腔出血不止」就诊，当时因长期加班、压力大，辨证心火亢盛，服柴胡加龙牡汤化裁。7个月后火去正虚，转为虚证。 切：脉沉涩。

辨证

核心病机：饮食不节 → 食积生湿 → 湿郁化热 → 气虚精亏

爱吃+饮食不节 → 食积不化 → 湿浊内生。应酬饮酒助湿生热。压力大肝郁化火。湿郁化热为当前核心，湿热耗气伤津，导致心肺不足（脸白、脉沉涩）、肾虚精亏（低压高、脉涩）。心肺气虚不能运化水湿，肾不化气，加重痰湿内停。湿重热轻，舌象偏虚寒湿（淡胖齿痕白润苔），口干为湿热伤津而非阴虚。

病机链：

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诊断

食积湿热证，兼心肺不足、肾虚精亏。

方药

保和丸合葛花解酲汤化裁 + 紫石英补心法 煎服法：水2000ml，紫石英先煎30分钟，入余药（砂仁、蔻仁后下最后5分钟），煮取600ml，分3次饭后1小时温服。 加减：

• 大便成形后 → 泽泻减至12g
• 口干缓解 → 黄芩减至6g、黄连减至3g
• 脸白改善、气力恢复 → 可转丸剂巩固

按语

本案初看舌淡胖大齿痕、大便不成形，易误断为单纯脾虚湿盛。江医生切得脉沉涩，判心肺不足、肺气更重、肾虚确定，抓住正虚之本质。追问之下，患者体型偏胖（BMI 25.8）、饮食不节（爱吃为要）、应酬被动饮酒，加之工作压力大——病机浮出水面：

食积生湿为主因，酒毒助湿为辅因，压力肝郁化火为诱因。湿郁化热为当前核心矛盾，湿热耗气伤津导致心肺不足、肾虚精亏。气虚不运反过来加重湿停，形成恶性循环。

用方要点：

1. 保和丸底：枳实+神曲+山楂消食导滞（针对爱吃→食积核心），砂仁+蔻仁醒脾化湿，佐以茯苓、泽泻利湿降浊。
2. 芩连轻用：5-9g清湿热，干姜6g温中制寒，防苦寒伤已虚之脾。
3. 葛根仅用15g：被动饮酒非嗜酒，中量解酒升清即可。
4. 紫石英补心（孙思邈法）：压力耗心气、脉沉涩，紫石英补心镇神，配人参、黄芪恢复心肺宗气。
5. 茵陈12g：助芩连清利湿热，防湿热郁久入血。
6. 未用附子：湿郁化热不宜过温；白术+干姜+泽泻化气利水，肾气得复。
7. 与2025年鼻出血案对比：当时属实热（心火亢盛迫血妄行），7个月后火去正虚夹湿热，治则从清心凉血转为化湿清热兼补正，同人异证异治。

判效指标：大便3-5天成形；口干5-7天减轻；低压2周内应有下降趋势；面色2-4周改善。

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江柏林 敬诊 柏玄堂中医

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本医案来自柏玄堂中医临床记录，已做隐私保护处理。