临床医案 - 2026年05月14日

患者基本信息

患者: 邓先生/女士
性别: 女
年龄: 47岁
就诊时间: 2026-01-09T01:49:26.448603+00:00

主诉

肺结节1、乳腺结节、子宫肌瘤

现病史

未详细记录

辨证分析

邓姐:主诉多发结节（肺、乳腺、甲状腺、子宫），此属中医“癥瘕”、“积聚”、“痰核”范畴。病机核心在于中焦脾土运化不及，斡旋无力，导致气机升降失调，轴滞轮停。脾虚生湿，湿聚为痰；肝气因脾土不培而失于条达，气滞则血行不畅，血瘀乃成；痰、气、瘀三者搏结于经络脏腑之间，随肝经循行（乳腺、子宫）及肺脏所居之处而结为肿物。舌象显示舌质偏淡，舌体略显胖大，苔白略腻，正应脾虚湿蕴、气血不畅之象。月经量少而色鲜红，提示阴血已有暗耗，但热象不显。喜热饮，表明中阳亦有不足。昨日感风头痛，乃太阳经气受邪，然体质为本，外感为标。综合而论，此病起于太阴（脾），累及厥阴（肝），波及太阳（表），属本虚标实之证。辨证为：太阴厥阴合病，痰气交阻，兼血瘀络痹。

处方

柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸加减

组成：

柴胡12克，桂枝9克，干姜6克，生牡蛎24克（先煎），炙甘草6克，黄芩6克，天花粉12克，茯苓15克，牡丹皮9克，桃仁9克，赤芍9克，浙贝母12克，夏枯草9克，郁金9克。

AI分析

【辨证诊断】

患者中年女性，主诉多发结节（肺、乳腺、甲状腺、子宫），此属中医“癥瘕”、“积聚”、“痰核”范畴。病机核心在于中焦脾土运化不及，斡旋无力，导致气机升降失调，轴滞轮停。脾虚生湿，湿聚为痰；肝气因脾土不培而失于条达，气滞则血行不畅，血瘀乃成；痰、气、瘀三者搏结于经络脏腑之间，随肝经循行（乳腺、子宫）及肺脏所居之处而结为肿物。舌象显示舌质偏淡，舌体略显胖大，苔白略腻，正应脾虚湿蕴、气血不畅之象。月经量少而色鲜红，提示阴血已有暗耗，但热象不显。喜热饮，表明中阳亦有不足。昨日感风头痛，乃太阳经气受邪，然体质为本，外感为标。综合而论，此病起于太阴（脾），累及厥阴（肝），波及太阳（表），属本虚标实之证。辨证为：太阴厥阴合病，痰气交阻，兼血瘀络痹。

【建议方药】

柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸加减

组成：

【调摄建议】

情志调摄：保持心情舒畅，避免抑郁、恼怒，可适当进行舒缓运动如散步、太极拳以助气机流通。
饮食起居：饮食宜温和、易消化，忌食生冷、油腻、甜腻及辛辣刺激之物，以免助湿生痰。适当食用山药、薏苡仁等健脾之品。起居有常，避风寒，尤其注意颈项、胸背保暖。
定期观察：建议定期复查结节变化情况，监测体征。
经期注意：行经期间可暂停服药，或遵医嘱调整。

【煎服方法】

上药除生牡蛎外，用冷水浸泡30分钟。生牡蛎打碎先煎20分钟，再加入其余药物，武火煮沸后，文火再煎25分钟，滤取药汁。复煎一次，两次药液混合。每日一剂，分早晚两次温服。饭后一小时服用为宜。

本医案来自柏玄堂中医临床记录，已做隐私保护处理。