临床医案 - 2026年05月11日

患者基本信息

患者: 赵先生/女士
性别: 女
年龄: 40岁
就诊时间: 2026-01-18T04:53:22.538645+00:00

主诉

吃生冷腹胀，多梦，脚冷，口干情绪化

现病史

赵梅菊女士，年届四旬，观其体检总结，此候属中医之“脾肾两虚、肝郁血瘀、温毒内蕴”之证。

从圆运动理论视之，中焦脾土为升降之轴。女士血红蛋白（99g/L）、血清铁（5.039mmol/L）及平均红细胞体积均显著偏低，提示中气虚损，运化无权，致使水谷精微不能化赤为血，生化之源告竭。

肝主疏泄，其经脉环阴器，抵少腹。体检示双侧乳腺小叶增生（BI-RADS 3类）、右侧附件区囊性暗区（考虑巧克力囊肿可能，50.8x32.8mm）及盆腔积液（16.5mm），皆为肝气长期郁结，气滞则血瘀，痰瘀互结于胞宫及乳络之征。

肺为气之主，司清肃。两肺多发微小结节（部分钙化）及肝内钙化灶，反映痰湿郁久化热，炼液成痰，结聚成核。幽门螺杆菌（HP）阳性（DOB 9.96）及胃蛋白酶原II偏高，提示中焦湿热内生，轴运不灵。

此外，总胆固醇偏高与左侧颈动脉内中膜欠光滑，预示血中浊痰淤积，脉络轮行受阻；25-羟维生素D水平显著缺乏（8.26ng/ml）与骨密度减少，反映下焦少阴肾精亏损，骨髓失养。

辨证分析

承前所述，患者病机核心为太阴少阴阳虚为本，厥阴气郁痰瘀为标。现补充“长期便秘，数日一行”一症，此乃关键信息，需深入剖析。

此便秘并非阳明腑实热结，而是源于脾肾阳虚之“冷秘”或“虚秘”。中轴虚寒（太阴），运化无力，肠道传导失司；下根火衰（少阴），不能蒸化津液，温煦肠道，致阴寒凝滞，糟粕不行。故排便虽难，但大便未必干结如粟，可能质地偏软而排出无力。此证若用寒下，必伤阳气，加重根本。综合全部脉证，其病机为：中下焦阳气虚馁，寒湿内停，肝气郁结，导致气、血、水（痰、瘀、湿）代谢失常，结聚于胞宫、乳络、脉络。辨证结论更新为：太阴少阴合病（脾肾阳虚，寒湿内滞），厥阴气轮郁结（气滞血瘀痰凝）。

处方

治宜温补脾肾之阳以运中暖下，疏肝解郁以调畅气机，活血利水以消散癥结。鉴于病程日久，需缓图其功，故改制丸剂，丸者缓也，便于长期服用，徐徐消散。

方名：温阳化结丸（基于附子理中丸、当归芍药散、桂枝茯苓丸合方化裁）

组成：炮附子60克，干姜50克，红参60克，炒白术80克，炙甘草30克，茯苓100克，当归60克，白芍60克，川芎50克，泽泻50克，柴胡50克，桂枝40克，牡丹皮50克，桃仁50克，丹参80克，郁金60克，生牡蛎100克，浙贝母60克，肉苁蓉80克。

方义简述：以附子、干姜、红参、白术、炙甘草（附子理中意）温振中下焦阳气，为运化之动力核心；茯苓、泽泻健脾利湿，导浊阴下行；当归、白芍、川芎、柴胡、郁金养血疏肝，调畅厥阴气轮；桂枝、牡丹皮、桃仁、丹参（合桂枝茯苓丸意）温通血脉，活血化瘀；生牡蛎、浙贝母软坚散结，化痰消癥；特加肉苁蓉，温肾阳、益精血、润肠通便，针对肾虚冷秘，寓通于补。全方旨在使中轴得温而运，下元得暖而固，气轮得疏而转，瘀结得化而散。

AI分析

【辨证诊断】

承前所述，患者病机核心为太阴少阴阳虚为本，厥阴气郁痰瘀为标。现补充“长期便秘，数日一行”一症，此乃关键信息，需深入剖析。

【建议方药】

方名：温阳化结丸（基于附子理中丸、当归芍药散、桂枝茯苓丸合方化裁）

【调摄建议】

饮食禁忌与宜忌：继续严格忌食一切生冷、冰品、凉性水果。可适量食用温热、易消化食物，如小米粥、山药、南瓜。便秘期间可晨起空腹饮用一杯温姜水，有助于温通。
情绪与起居：保持心情愉悦至关重要，避免情绪大幅波动。坚持足部保暖，夜间可用艾叶煮水泡脚。保证充足睡眠，避免熬夜耗伤阳气。
运动导引：在身体允许情况下，坚持每日散步，或练习深呼吸、揉腹（顺时针），以促进气机流通，辅助肠腑蠕动。

【煎服方法】

本方为丸剂制备方案。

制丸方法：将以上药物共研为极细粉末，过筛。取等量之炼蜜（如药粉约1000克，则用蜂蜜约1000克），将蜂蜜用文火炼至“滴水成珠”之老蜜程度。将药粉与热蜜充分搅拌混合，搓揉成均匀的滋润团块，再分割搓揉成每丸重约9克的蜜丸。
服用方法：每日早晚各一次，每次1丸，于饭后用温开水送服。
注意事项：丸药起效较慢，需有耐心，建议至少连续服用三个月为一疗程。服用期间如遇感冒、发烧等急性病证，应暂停丸药，先治新病。制备丸剂建议由专业中药房完成，以确保工艺与卫生。

本医案来自柏玄堂中医临床记录，已做隐私保护处理。